Wapń Niedobór u pacjentów chirurgii bariatrycznej

Pacjenci, którzy decydują się na operację bariatryczną, są narażeni na zwiększone ryzyko niedoboru niektórych witamin i minerałów, w tym wapnia.

{

Rola

wapnia Wapń jest niezbędnym pierwiastkiem dla ludzkiego życia. Jest to najobficiej występujący minerał w ludzkim organizmie, a 99% wapnia znajduje się w zębach i kościach. Pozostały 1% wapnia w organizmie znajduje się we krwi, komórkach nerwowych i tkankach ciała. Oprócz powszechnie znanej roli, jaką wapń odgrywa w zdrowych zębach i kościach, jest on również niezbędny do wzrostu, utrzymania i reprodukcji. Odgrywa również rolę w krzepnięciu krwi, skurczu mięśni, wydzielaniu hormonów oraz rozszerzaniu i kurczeniu się naczyń krwionośnych. Niedostarczanie wystarczającej ilości wapnia może przyczynić się do złego stanu kości i innych długoterminowych konsekwencji.

Należy pamiętać, że organizm ściśle reguluje poziom wapnia w surowicy. Poziom wapnia w surowicy nie zmienia się w zależności od spożycia wapnia w diecie. Oznacza to, że organizm wykorzystuje kości jako rezerwuar i źródło wapnia w celu utrzymania stałego poziomu wapnia we krwi, mięśniach i płynach wewnątrzkomórkowych (1).

Kości są w stałym stanie obrotu, z regularnym wycofywaniem i odkładaniem wapnia w czasie. Tworzenie kości (tj. odkładanie się wapnia; gromadzenie się kości) przewyższa resorpcję (tj. wycofywanie wapnia; rozpad kości) w okresach wzrostu u dzieci i młodzieży (1). W okresie wczesnej i średniej dorosłości oba procesy są względnie równe (1). Dorośli osiągają szczytową masę kostną w wieku około 30 lat, a odpowiednie spożycie wapnia jest ważne dla zapewnienia optymalnej masy kostnej i spowolnienia utraty kości, która naturalnie występuje wraz ze starzeniem się. Osteopenia, stan niższej niż normalna gęstości kości, może prowadzić do osteoporozy, która zwiększa ryzyko złamań kości, szczególnie u osób starszych (1). Osteoporoza jest stanem, który powoduje, że kości stają się kruche i porowate (jak gąbka) i jest poważnym problemem i głównym czynnikiem przyczyniającym się do złamań biodra, nadgarstka, miednicy, żeber i kręgów. Osteoporoza dotyka 10 milionów dorosłych w Stanach Zjednoczonych, a 80% z nich to kobiety (1). Dodatkowe 34 miliony mają osteopenię, która jest prekursorem osteoporozy (1). Szacuje się, że co roku w Stanach Zjednoczonych dochodzi do 1,5 miliona złamań spowodowanych osteoporozą (1). Regularna aktywność fizyczna i przyjmowanie wapnia (w odpowiedniej ilości i rodzaju) wraz z witaminą D może pomóc zmniejszyć ryzyko osteoporozy po operacji bariatrycznej.

Objawy Wapń Niedobór

Niewystarczające spożycie wapnia z pożywienia i/lub suplementów nie ma oczywistych objawów w krótkim okresie czasu. Jednak niski poziom wapnia przez dłuższy czas może skutkować drętwieniem i mrowieniem palców, skurczami mięśni, drgawkami, letargiem, słabym apetytem (ten efekt uboczny może być trudny do ustalenia u pacjentów chirurgii bariatrycznej) i zaburzeniami rytmu serca (1). Nieleczony niedobór wapnia może prowadzić do śmierci (1).

Gdy organizm nie otrzymuje wymaganej ilości wapnia, zaczyna pobierać wapń z kości. Z biegiem czasu ta "kradzież" wapnia z kości powoduje, że stają się one gąbczaste i znacznie bardziej kruche, co obniża ogólny stan zdrowia kości. Sugeruje się, że osoby decydujące się na operację bariatryczną są narażone na długoterminowe konsekwencje związane ze zdrowiem kości (2).

W rzeczywistości w jednym z badań oceniono prawie 100 pacjentów, którzy przeszli operację bariatryczną w ciągu 20 lat i stwierdzono, że 21 z tych pacjentów doznało łącznie 31 złamań. To więcej niż dwukrotnie większe ryzyko złamań niż w populacji ogólnej. Większość złamań wystąpiła średnio siedem lat po operacji bariatrycznej, a głównymi miejscami złamań były dłonie i stopy. Inne miejsca złamań obejmowały biodro, kręgosłup i ramię (3). Niestety, utrata masy kostnej jest potencjalnym efektem ubocznym po wszystkich rodzajach operacji bariatrycznych, a dostarczanie odpowiedniej ilości wapnia jest jednym z ważnych elementów układanki pomagającej zapobiegać utracie masy kostnej i złamaniom kości.

Dodatkowo, niedobory wapnia i witaminy D zwiększają ryzyko nie tylko zaburzeń układu kostnego, ale także raka jelita grubego, raka piersi, raka gruczołu krokowego, przewlekłego stanu zapalnego i chorób autoimmunologicznych (np. cukrzycy typu 1, nieswoistego zapalenia jelit, stwardnienia rozsianego, reumatoidalnego zapalenia stawów), zaburzeń metabolicznych (np. zespołu metabolicznego i wysokiego ciśnienia krwi) oraz chorób naczyń obwodowych (4,5).

Ile Wapń?

Zalecana dawka żywieniowa (RDA) została opracowana dla ogólnej, zdrowej populacji i zalecenia te nie zawsze mają zastosowanie do pacjentów chirurgii bariatrycznej. RDA wynosi 1000 miligramów (mg) wapnia dziennie dla mężczyzn w wieku 19-70 lat i kobiet w wieku 19-50 lat. Mężczyźni w wieku 71 lat i starsi oraz kobiety w wieku 51 lat i starsze wymagają 1200 mg wapnia dziennie, aby spełnić RDA (1).

Pacjenci chirurgii bariatrycznej mają jednak zróżnicowane potrzeby. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) zaleca 1,200-1,500 mg cytrynianu wapnia dziennie w podzielonych dawkach (wyjaśnione w następnym akapicie) w przypadku regulowanej opaski żołądkowej, rękawowej resekcji żołądka i pomostowania żołądka roux-en-Y (6). {Zalecenia dotyczące wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy wynoszą 1 800-2 400 mg/dobę według ASMBS (7). Według ASMBS, pacjenci po operacji bariatrycznej powinni otrzymywać wapń ze źródeł dietetycznych i suplementów, przy czym proporcje każdego z nich zależą od rodzaju operacji (6,7). Bardzo ważne jest, aby sprawdzić swój osobisty poziom wapnia za pomocą badań laboratoryjnych, aby chirurg bariatra mógł określić indywidualne zalecenia dotyczące wapnia w oparciu o historię medyczną, badania laboratoryjne i osobiste spożycie wapnia z pożywienia.

Należy pamiętać, że całkowita dzienna dawka wapnia powinna być podzielona na dawki 500-600 mg (tj. 1500 mg należy przyjmować trzy razy dziennie po 500 mg na dawkę). Wchłanianie wapnia jest najwyższe w dawkach mniejszych lub równoważnych 500 mg (1). Ponadto, wapń nigdy nie powinien być przyjmowany jednocześnie z żelazem lub multiwitaminą zawierającą żelazo. Produkty te powinny być przyjmowane w odstępie co najmniej dwóch godzin. Dodatkowo, każda dawka wapnia powinna być przyjmowana w odstępie co najmniej dwóch godzin.

Źródła wapnia w żywności Wapń

Spożywanie pokarmów bogatych w wapń jest również ważne. {Pokarmy zawierające wapń obejmują produkty mleczne (najlepiej niskotłuszczowe lub beztłuszczowe), warzywa liściaste (szpinak, kapusta włoska i gorczyca) oraz produkty spożywcze wzbogacone wapniem, takie jak soja, tofu, napoje ryżowe, sok pomarańczowy, płatki zbożowe itp. Inne pokarmy zawierające wapń to seler, brokuły, nasiona sezamu i kapusta (1,8).

Nie cały wapń spożywany ze źródeł dietetycznych jest wchłaniany w jelitach. Ludzie wchłaniają około 30% wapnia zawartego w żywności, ale różni się to w zależności od rodzaju spożywanej żywności (1). Ten brak wchłaniania może być teoretycznie pogorszony przez rodzaj operacji bariatrycznej.

Jakie grupy osób są narażone na Wapń niedobór wapnia? Nieodpowiednie odżywianie?

Oprócz operacji bariatrycznej, istnieją inne powody lub kombinacja powodów, dla których ktoś może być narażony na ryzyko niedoboru wapnia. Kobiety po menopauzie są narażone na zwiększone ryzyko utraty kości ze względu na spadek produkcji estrogenu, który zarówno zwiększa resorpcję kości, jak i zmniejsza wchłanianie wapnia (1). Spożywanie Odpowiednie ilości wapnia z pożywienia mogą pomóc spowolnić tempo utraty kości u wszystkich kobiet, jednak kobiety po menopauzie powinny omówić wszystkie opcje leczenia ze swoim lekarzem (1).

Osoby z nietolerancją laktozy, które unikają produktów mlecznych, są narażone na zwiększone ryzyko niedoboru wapnia (1). Badania sugerują, że większość osób z nietolerancją laktozy może spożywać do 12 gramów laktozy, takich jak ilość obecna w 8 uncjach mleka, przy minimalnych lub żadnych objawach, zwłaszcza w połączeniu z innymi pokarmami (1). U niektórych pacjentów bariatrycznych po operacji bariatrycznej rozwija się nietolerancja laktozy w różnym stopniu (9). Osoby uczulone na mleko krowie są również narażone na niedobór wapnia, jednak ten stan jest dość rzadki (1). Istnieją alternatywne formy żywności bogatej w wapń, które mogą wybrać zarówno osoby nietolerujące laktozy, jak i osoby z alergią na mleko krowie, takie jak jarmuż, bok choy, kapusta pekińska, brokuły, collards i żywność wzbogacona (1).

Niektórzy wegetarianie i niektórzy weganie są również narażeni na ryzyko niedoboru wapnia ze względu na potencjalnie wyższe spożycie kwasu szczawiowego i fitynowego z planu żywieniowego opartego na roślinach (1,8). Kwas szczawiowy i fitynowy zmniejszają wchłanianie wapnia. Jednak nie wszyscy wegetarianie przestrzegają tego samego planu żywieniowego i każdy z nich powinien być oceniany indywidualnie pod kątem adekwatności wapnia.

Znaczenie witaminy D

Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia i pomaga utrzymać odpowiedni poziom wapnia w surowicy (tj. składniku krwi). Kilka badań powiązało niski poziom witaminy D z różnymi chorobami, takimi jak rak, osteoporoza i choroby sercowo-naczyniowe (tj. związane z sercem i naczyniami krwionośnymi lub wpływające na nie) (10).

Większość dostępnych bez recepty produktów witaminy D jest dostępna w postaci znanej jako witamina D3 lub cholekalcyferol. Ogólnie rzecz biorąc, w Stanach Zjednoczonych witamina D na receptę to witamina D2 lub ergokalcyferol. Witamina D3 jest lepsza od witaminy D2 (11).

Większość pacjentów chirurgii bariatrycznej wymaga dodatkowej suplementacji witaminy D po operacji z powodu zmniejszonego wchłaniania witaminy D w jelicie cienkim po operacji i / lub w celu dalszego leczenia przedoperacyjnego niedoboru witaminy D. Niektórzy pacjenci mogą osiągnąć docelowy poziom witaminy D dzięki starannemu doborowi multiwitaminy i suplementów wapnia, podczas gdy inni pacjenci będą wymagać dodatkowej terapeutycznej witaminy D. Proszę porozmawiać ze swoim chirurgiem bariatrycznym na temat poziomu witaminy D i ilości suplementowanej witaminy D, którą należy przyjmować w celu optymalizacji zdrowia i wchłaniania wapnia (proszę pamiętać o uwzględnieniu witaminy D znajdującej się w bariatrycznych suplementach multiwitaminy i cytrynianu wapnia).

Wapń

i powiązane badania laboratoryjne

Wapń niedoboru wapnia w surowicy nie należy się spodziewać, dopóki osteoporoza nie wyczerpie zapasów wapnia w szkielecie (7). Oznacza to, że poziom wapnia w surowicy nie jest najlepszym wskaźnikiem poziomu wapnia.

Hormon przytarczyc, powszechnie określany jako PTH, jest najlepszym wskaźnikiem stanu wapnia w połączeniu z wapniem w surowicy, 25-hydroksywitaminą D (25(OH)D), fosforem i fosfatazą alkaliczną (7). Dodatkowo, badanie gęstości mineralnej kości jest doskonałym narzędziem oceny, które pozwala uzyskać lepszy obraz stanu kości całego ciała (7).

Dlaczego pacjenci bariatryczni wymagają więcej Wapń?

Istnieje kilka powodów, dla których pacjenci po operacji bariatrycznej wymagają dodatkowej dawki wapnia przekraczającej RDA. Ze względu na wymienione poniżej powody, ważne jest, aby pacjenci chirurgii bariatrycznej regularnie przyjmowali wapń zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego, aby zmniejszyć ryzyko niedoboru, utraty kości i zapobiec wszelkim długoterminowym wyzwaniom związanym z niedoborem wapnia.

• Przed operacją nawet 41% pacjentów Pacjenci mogą być narażeni na zwiększone ryzyko podwyższonego poziomu PTH (12), podczas gdy do 80% pacjentów może mieć niedobór witaminy D (13).

• Według National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 2017-2018, średnie spożycie wapnia z pożywienia dla mężczyzn w wieku dwudziestu lat i starszych wynosiło 1084 mg/dzień w zależności od grupy wiekowej, a średnie spożycie wapnia przez kobiety wynosiło 857 mg/dzień (28). Grupy, w których spożycie wapnia spadło poniżej szacowanego średniego zapotrzebowania (ERA), a zatem częstość występowania niedoborów przekraczała 50%, obejmowały chłopców i dziewczęta w wieku 9-13 lat, dziewczęta w wieku 14-18 lat oraz kobiety w wieku 51-70 lat, a także zarówno mężczyzn, jak i kobiety w wieku powyżej 70 lat (1). Wiemy, że pacjenci chirurgii bariatrycznej spożywają mniej kalorii niż pacjenci chirurgii niebariatrycznej, a zatem można wywnioskować, że większość, jeśli nie wszyscy, pacjenci chirurgii bariatrycznej będą wymagać suplementacji wapnia w celu osiągnięcia zalecanego spożycia.

• Wielu pacjentów po operacji ominięcia żołądka (i niektórych innych pacjentów po operacjach bariatrycznych) rozwija nietolerancję laktozy po operacji bariatrycznej, co utrudnia spożywanie pokarmów bogatych w wapń (9).

• U pacjentów z ominięciem żołądka wykazano, że rzeczywiste wchłanianie wapnia jest zmniejszone po operacji bariatrycznej (14).

• Jedno z badań wykazało, że 48% pacjentów miało niski poziom wapnia we krwi dwa lata po operacji bariatrycznej (15).

• Codzienne przyjmowanie multiwitaminy może nie zapobiec niedoborowi wapnia, ponieważ tak wielu pacjentów potrzebuje więcej niż to, co jest zawarte w ich codziennej multiwitaminie, jeśli w ogóle. W rzeczywistości większość multiwitamin nie zawiera wapnia, a jeśli zawiera, jest to zazwyczaj bardzo mała ilość (100-200 mg na dzienną porcję).

• Proszę pamiętać, że ryzyko niedoboru wapnia wzrasta wraz z upływem czasu, ponieważ organizm ostatecznie wyczerpuje zapasy wapnia.

• Jeśli zdecydował się Pan na bypass żołądka, główny obszar wchłaniania wapnia został ominięty, co dodatkowo zwiększa potrzebę suplementacji wapnia. Ten sam obszar jest również omijany w przypadku wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy.

• Po zabiegu wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy 63% pacjentów doświadczyło niedoboru witaminy D, 48% doświadczyło niskiego poziomu wapnia, a 69% pacjentów doświadczyło wzrostu PTH, co wskazuje na utratę kości (16). Utratę kości zaobserwowano również u pacjentów po ominięciu żołądka (17), regulowanej opasce żołądkowej (18,19) i rękawowej resekcji żołądka (20).

Rodzaje Wapń Suplementy

Istnieje kilka rodzajów wapnia, jeśli chodzi o suplementację. Jednym z powszechnie zalecanych suplementów wapnia jest węglan wapnia. Jednak według ASMBS węglan wapnia nie jest preferowanym źródłem suplementacji wapnia dla pacjentów chirurgii bariatrycznej. ASMBS zaleca pacjentom chirurgii bariatrycznej przyjmowanie suplementów cytrynianu wapnia (6,7). Cytrynian Wapń jest preferowanym źródłem suplementacji wapnia dla pacjentów chirurgii bariatrycznej, ponieważ 1) nie wymaga kwasu żołądkowego, aby wspomóc jego wchłanianie (21), 2) istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych podczas suplementacji cytrynianem wapnia w porównaniu z węglanem wapnia (22), 3) cytrynian wapnia jest mniej zapierający w porównaniu do węglanu wapnia (23), oraz 4) cytrynian wapnia może być przyjmowany z posiłkiem lub bez, podczas gdy węglan wapnia musi być przyjmowany z posiłkiem (21), co często może być trudne dla pacjenta po operacji bariatrycznej.

Cytrynian wapnia zawiera jednak mniej wapnia elementarnego (20-21%) w porównaniu z węglanem wapnia (40%) (1,23). Co oznacza wapń elementarny? Oznacza to, że zazwyczaj dawkę wymienioną na etykiecie należy pomnożyć przez procent wapnia elementarnego związanego z danym rodzajem suplementu wapnia, aby określić ile wapnia jest faktycznie wchłaniane (tj. ile wapnia organizm może faktycznie wykorzystać). Proszę pamiętać, że wszystkie produkty Celebrate® podają dawkę jako ilość pierwiastka i nie musisz wykonywać tej matematyki (TAK!), więc ostatecznie ta różnica nie ma znaczenia, jeśli chodzi o produkty Celebrate's®.

Zaleca się unikanie suplementów wapnia wykonanych z dolomitu, muszli ostryg i mączki kostnej, ponieważ mogą one zawierać metale i ołów (23). Inne sole wapnia obejmują fosforan wapnia, mleczan wapnia i glukonian wapnia, jednak nie są one preferowanym źródłem wapnia dla pacjentów chirurgii bariatrycznej.

Zaleca się, aby Państwa suplement cytrynianu wapnia zawierał również witaminę D. Idealnie jest szukać opcji o niskiej zawartości cukru lub bez cukru. Proszę pamiętać, że niektóre suplementy wapnia są podobne do cukierków, a liczba kalorii może dość szybko wzrosnąć, zwłaszcza jeśli trzeba przyjmować trzy lub cztery suplementy wapnia dziennie.

Większość chirurgów bariatrycznych zaleca swoim pacjentom, aby zaczęli od suplementu cytrynianu wapnia do żucia lub w płynie, który zawiera witaminę D. Niektórzy chirurdzy pozwalają pacjentom przejść na produkt w tabletkach, ale przed dokonaniem takiej zmiany należy skonsultować się z chirurgiem bariatrycznym.

Proszę pamiętać o sprawdzeniu wielkości porcji suplementu wapnia; jedna tabletka, tabletka do żucia, tabletka itp. nie zawsze odpowiada jednej dawce (tj. 500 mg) cytrynianu wapnia. Jeśli zauważy Pan/Pani rozstrój żołądka lub nudności, proszę spróbować przyjmować suplement wapnia z jedzeniem, aby zmniejszyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Na koniec, proszę zwrócić uwagę na formę witaminy D. Należy szukać nie tylko witaminy D3 lub cholekalcyferolu. Należy również szukać mieszalnej z wodą formy tego składnika odżywczego. Czasami jest to również określane jako sucha witamina D. Zazwyczaj witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (tj. witaminy A, D, E i K) wymagają tłuszczu do optymalnego wchłaniania. Sucha lub mieszalna z wodą forma tych składników odżywczych nie wymaga tłuszczu do wchłaniania i jest idealna dla pacjentów bariatrycznych, ponieważ posiłki mogą nie zawierać wystarczającej ilości tłuszczu, aby zoptymalizować wchłanianie i/lub pacjenci mogą przyjmować produkt oddzielnie od posiłków.

Jak zwiększyć Wapń wchłanianie/co zmniejsza Wapń. Wchłanianie

Istnieją sposoby, aby upewnić się, że przyjmowanie suplementów wapnia przynosi największe korzyści. Proszę skonsultować się ze swoim chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem przed wprowadzeniem jakichkolwiek zmian do swojego schematu suplementacji.

• Proszę upewnić się, że suplement wapnia zawiera również witaminę D3, aby zwiększyć wchłanianie wapnia (24).

• Proszę upewnić się, że przyjmują Państwo odpowiednie ilości witaminy D, ponieważ ten składnik odżywczy poprawia wchłanianie wapnia (1).

• Proszę uważać na ilość wapnia przyjmowanego w ciągu doby. Skuteczność wchłaniania zmniejsza się wraz ze wzrostem spożycia wapnia (powyżej 500 mg w ciągu 2 godzin) (1).

• Proszę nie przyjmować wapnia jednocześnie z żelazem lub multiwitaminą zawierającą żelazo. Proszę oddzielić wapń od żelaza na co najmniej dwie godziny.

• Proszę nie spożywać dużej ilości produktów bogatych w garbniki (herbata, wino, czekolada, kawa) w ciągu dnia (ogólne spożycie) (24). Jest to szczególnie ważne dla osób próbujących zwiększyć poziom wapnia.

• Błonnik pokarmowy może zmniejszać wchłanianie wapnia w jelitach, dlatego należy unikać spożywania pokarmów bogatych w wapń lub przyjmowania suplementów wapnia w tym samym czasie, co na przykład pokarmy zawierające otręby pszenne i owsiane lub inne źródła bogate w nierozpuszczalny błonnik (24).

• Orzechy, rośliny strączkowe, produkty pełnoziarniste zawierające błonnik, otręby pszenne, fasola, nasiona i izolaty sojowe zawierają kwas fitynowy, który może wiązać się z wapniem, zmniejszając ilość wapnia, którą organizm może wchłonąć (24). Spożywanie pokarmów bogatych w fityniany wiąże wapń z innych pokarmów spożywanych w tym samym czasie (24).

• Kwas szczawiowy, który występuje naturalnie w niektórych roślinach, takich jak szpinak, kapusta włoska, słodkie ziemniaki, rabarbar i fasola, wiąże się z wapniem, zmniejszając ilość wapnia, którą organizm może wchłonąć (24). W przeciwieństwie do kwasu fitynowego, kwas szczawiowy nie wiąże wapnia z innych pokarmów spożywanych w tym samym czasie (24).

• Biegunka przemieszcza substancje przez jelita dość szybko, nie dając wystarczająco dużo czasu na wchłonięcie wapnia (24).

Istnieje również kilka interakcji między lekami a składnikami odżywczymi, jeśli chodzi o wapń. Nie można im zapobiec, jeśli zaleci się Panu/Pani przyjmowanie tych leków (należy o tym pamiętać i dodatkowo zwiększyć potrzebę sprawdzania poziomu wapnia zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego). Jeśli przyjmuje Pan/Pani inhibitory pompy protonowej (IPP) lub antagonistów receptora H2, zmniejsza to wchłanianie wapnia. IPP lub antagoniści receptora H2 to leki powszechnie stosowane w leczeniu zgagi lub refluksu przełykowego (GERD). Jeśli przyjmuje Pan/Pani leki na tarczycę, takie jak synthroid, lewotyroksyna itp., ważne jest, aby porozmawiać ze swoim chirurgiem bariatrycznym i/lub farmaceutą o czasie przyjmowania witamin bariatrycznych, ponieważ może być konieczna zmiana harmonogramu dawkowania ze względu na przyjmowanie tego typu leków. Osoby przyjmujące przeciwzapalne kortykosteroidy na zapalenie stawów związane z otyłością, leki zobojętniające zawierające aluminium lub hormony tarczycy są narażone na zwiększone ryzyko utraty wapnia z moczem i stolcem (1,8). Przyjmowanie wapnia jednocześnie z następującymi lekami zmniejszy wchłanianie leków: bisfosfoniany (stosowane w leczeniu osteoporozy), antybiotyki z grupy fluorochinolonów i tetracyklin, lewotyroksyna i fenytoina (lek przeciwdrgawkowy) (1,8). W związku z tym zaleca się oddzielenie wyżej wymienionych leków od suplementów wapnia o dwie godziny. Olej mineralny i stymulujące środki przeczyszczające zmniejszają wchłanianie wapnia (8). Glukokortykoidy, takie jak prednizon, mogą powodować niedobór wapnia, a ostatecznie osteoporozę, jeśli są stosowane przez wiele miesięcy (25,26).

Ponadto przyjmowanie zbyt dużej ilości witaminy A może zwiększyć resorpcję kości, dlatego ważne jest, aby przyjmować odpowiednią ilość witaminy A (27). Chirurg bariatra może pomóc w określeniu odpowiedniej ilości witaminy A w oparciu o historię medyczną i badania laboratoryjne.

Za dużo dobrego?

Przyjmowanie zbyt dużej ilości wapnia może powodować skutki uboczne, dlatego nie należy przyjmować większej ilości wapnia lub rozpoczynać przyjmowania wapnia bez konsultacji z chirurgiem bariatrycznym i/lub dietetykiem oraz wykonania badań krwi. Górna granica została ustalona na 2500 mg/dobę dla dorosłych w wieku 19-50 lat i 2000 mg/dobę dla dorosłych w wieku 51 lat i starszych, ale proszę pamiętać, że dotyczy to populacji ogólnej (8). Nadmierne spożycie wapnia może przyczyniać się do niektórych rodzajów kamieni nerkowych, jednak najnowsze badania sugerują, że przyjmowanie odpowiedniej ilości wapnia (nie za dużo, nie za mało) jest najlepszą strategią zapobiegania kamieniom nerkowym (24). Nadmierne spożycie wapnia może również prowadzić do zaparć i może hamować wchłanianie żelaza i cynku z pożywienia (24).

Uwaga: Jeśli nie przyjmują Państwo witamin, nie mogą Państwo zapobiec ich niedoborom. Chociaż ważne jest, aby zwracać uwagę na markę przyjmowanych witamin i minerałów, równie ważne jest, aby pamiętać o ich codziennym przyjmowaniu. Należy również wspomnieć, że przyjmowanie witamin i minerałów bariatrycznych jest tak samo ważne w pierwszym roku po operacji bariatrycznej, jak i dziesięć lub więcej lat po operacji bariatrycznej (w rzeczywistości ryzyko niedoborów żywieniowych wzrasta wraz z upływem czasu), więc nie należy przerywać przyjmowania witamin i minerałów bariatrycznych zgodnie z zaleceniami chirurga bariatrycznego *. Należy również pamiętać o kontynuowaniu wizyt kontrolnych u chirurga bariatrycznego i kontynuowaniu wykonywania badań laboratoryjnych w odpowiednim czasie w celu śledzenia stanu odżywienia. Większość Niedoborom żywieniowym łatwiej jest zapobiegać niż je leczyć, dlatego proszę pamiętać o codziennym przyjmowaniu witamin i minerałów bariatrycznych. Proszę pamiętać o poinformowaniu lekarza, farmaceuty i innych pracowników służby zdrowia o przyjmowanych lekach i/lub suplementach.

Niedobór kości Wapń jest jednym z bardziej powszechnych niedoborów obserwowanych u pooperacyjnych pacjentów bariatrycznych, ale jest również jednym z najbardziej możliwych do uniknięcia, ponieważ dysponujemy doskonałymi parametrami laboratoryjnymi do oceny zdrowia kości danej osoby. Proszę pamiętać o przestrzeganiu zaleceń programu bariatrycznego w zakresie suplementacji wapnia. Proszę pamiętać o terminowym wykonywaniu kontrolnych badań krwi. Pomoże to w utrzymaniu poziomu wapnia, PTH i witaminy D w normalnych granicach, co ostatecznie doprowadzi do optymalnego zdrowia kości przez całe życie, aby móc dalej ŚWIĘTOWAĆ swoje sukcesy!

* Właściwa suplementacja powinna być postrzegana jako zindywidualizowany schemat oparty na indywidualnej historii medycznej każdego pacjenta, badaniach laboratoryjnych i aktualnie przyjmowanych lekach. Pacjenci powinni postępować zgodnie z instrukcjami zespołu chirurgii bariatrycznej. Pacjenci powinni również pamiętać o częstych wizytach kontrolnych u swojego zespołu chirurgii bariatrycznej zgodnie z zaleceniami i być na bieżąco z wymaganymi badaniami laboratoryjnymi.

Odniesienia:

1. National Institutes of Health: Biuro Suplementów Diety. Wapń Arkusz informacyjny dotyczący suplementów diety. Dostępne online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Wapń-HealthProfessional/. Dostęp 17 grudnia 2015 r.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Częstość występowania utraty masy kostnej, upadków i złamań po pomostowaniu żołądka metodą Roux-en-Y z powodu chorobliwej otyłości. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Endocrine Society. News Room. Bariatric Surgery Increases Risk of Fractures (Chirurgia bariatryczna zwiększa ryzyko złamań). Dostępne online: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Dostęp 16 grudnia 2015 r.

4. Peterlik M, Cross HS. Niedobory witaminy D i wapnia predysponują do wielu chorób przewlekłych. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Epidemia witaminy D i jej konsekwencje zdrowotne. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Narodowe Instytuty Zdrowia: Office of Dietary Supplements. Wapń Arkusz informacyjny dla konsumentów. Dostępny w Internecie: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Dostęp 30 marca 2016 r.

9. Stowarzyszenie Południowo-Wschodniego Zjednoczonego Przemysłu Mleczarskiego, Inc. Dairy Delivers Blog. Dostępny w Internecie: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Dostęp 29 marca 2016 r.

10. Linus Pauling Institute: Centrum informacji o mikroelementach. Witamina D. Dostępne online: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Dostęp 31 marca 2016 r.

11. Moyad MA. Vitamin D: A Rapid Review. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Nutritional intake and prevalence of nutritional deficiencies prior to surgery in a Spanish morbidly obese population. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Niezmieniona hipowitaminoza D i wtórna nadczynność przytarczyc w chorobliwej otyłości po operacji bariatrycznej. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Prawdziwe frakcyjne wchłanianie wapnia jest zmniejszone po operacji pomostowania żołądka Roux-en-Y. Obesity. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w surowicy i nieprawidłowy metabolizm wapnia po chirurgii bariatrycznej z zaburzeniami wchłaniania. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Wapń and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Metabolizm kości i ryzyko wtórnej nadczynności przytarczyc 12 miesięcy po założeniu opaski żołądkowej u otyłych kobiet przed menopauzą. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Opaska żołądkowa wywołuje negatywną przebudowę kości przy braku wtórnej nadczynności przytarczyc: potencjał telopeptydów w surowicy do monitorowania. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Utrata kości po operacji bariatrycznej: Causes, Consequences and Management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Harvard Medical School: Harvard Health Publications. What You Need to Know About Wapń. Dostępne online: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Dostęp 29 marca 2016 r.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Strategie zapobiegania powstawaniu kamieni szczawianu wapnia. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Brigham and Women's Hospital. All About Wapń. Supplements. Dostępne online: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Dostęp 17 grudnia 2015 r.

24. Arizona Cooperative Extension. Wapń Wytyczne dotyczące suplementów. Dostępne online: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Dostęp 30 marca 2016 r.

25. Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR for Nutritional Supplements. Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Minerały. Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient. Endocrin Prac. 2008;14(Suppl1):1-83.

28. Co jemy w Ameryce, NHANES 2017-2018. Tabela 1. Spożycie składników odżywczych z żywności i napojów: Średnie spożycie na osobę według płci i wieku w Stanach Zjednoczonych w latach 2017-2018. Dostępne online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Dostęp 13 października 2020 r.

---