Präoperative Phase
Vitamin D ist integraler Bestandteil zur Aufrechterhaltung normaler Kalzium-Spiegel, da es die Absorption unterstützt. Personen, die fettleibig sind, haben eine größere Fettmasse, daher wird mehr Vitamin D benötigt, um normale Konzentrationen aufrechtzuerhalten, da Vitamin D in Fettzellen gespeichert wird1. Peterson et al. stellten eine Mangelrate von 71,4% bei 58 untersuchten Patienten fest, wobei der Großteil des Mangels bei Minderheitsrassen auftrat. Melaninkonzentrationen in der Haut stellen einen Risikofaktor für Vitamin-D-Mangel dar, wobei erhöhte Konzentrationen ein größeres Risiko darstellen, da Melanin die Synthese von Vitamin D hemmt1. Eine andere Studie zeigte, dass 89,7% der Patienten 25-OH-D-Spiegel unter 76,0 nmol/l, 61,2% unter 50,0 nmol/l und 25,4% unter 25 nmol/l hatten. Mit zunehmendem BMI in der Studienpopulation stieg auch die Rate der Vitamin-D-Mängel2.
Postoperative Phase
Es gibt Hinweise darauf, dass Gewichtsverlustverfahren negative Auswirkungen auf die Knochendichte haben, den Knochenabbau beschleunigen und die Knochenbrüchigkeit erhöhen können3. Diese negativen Effekte können jedoch größtenteils durch eine angemessene Supplementierung nach der Operation rückgängig gemacht werden4. Serum-Kalzium-Spiegel bleiben bei postoperativen Patienten oft innerhalb normaler Grenzen, aufgrund der regulatorischen Wege im Körper. Leider haben fettleibige Personen typischerweise abnormale 25(OH)D-Spiegel aufgrund der Speicherung von Vitamin D im Fettgewebe sowie aufgrund eines sitzenden Lebensstils mit reduzierter Sonnenlichtexposition4. Es wird angenommen, dass Veränderungen der Darmhormonkonzentrationen nach der Schlauchmagenoperation einen Vitamin-D-Mangel bei postoperativen Patienten verursachen können5.
Lu et al. führten eine zwölfjährige Studie durch, um das Frakturrisiko bei Patienten mit bariatrischer Chirurgie zu beobachten. Ihre Ergebnisse zeigten, dass von insgesamt 1.775 Patienten, die ein restriktives Verfahren hatten, 154 Patienten (8,7%) Frakturen aufwiesen. Die Frakturrate für die chirurgische Gruppe betrug: 1,6% nach 1 Jahr, 2,37% nach 2 Jahren, 1,69% nach 5 Jahren und 2,06% nach mehr als 5 Jahren, wobei die meisten Frakturen an den Extremitäten auftraten3.
Ebenso untersuchten Mihmanli et al. 119 Patienten nach einer Schlauchmagenoperation und deren Vitamin-D-Spiegel im ersten Jahr nach der Operation. 12 Monate nach der Operation benötigten 32,7% der Patienten eine hochdosierte Vitamin-D-Supplementierung, um den Mangel zu bekämpfen5.
Carrasco et al. stellten fest, dass der Vitamin-D-Mangel bei Patienten mit Schlauchmagenoperation vor der Operation 31,6%, nach 6 Monaten 5,6% und nach 12 Monaten 15,8% betrug. Zufälligerweise wurde Hyperparathyreoidismus vor der Operation bei 57,9%, nach 6 Monaten bei 31,6% und nach 12 Monaten bei 5,3% beobachtet. Bariatrische Patienten, die eine höhere Aufnahme von Vitamin D und Kalzium über die Ernährung und Supplementierung erreichten, hatten reduzierte Parathormonspiegel. Die Kalzium-Aufnahme der Patienten, näher an den Empfehlungen der ASMBS, zeigte eine Assoziation mit weniger Knochenverlust im Lendenbereich der Wirbelsäule von Patienten mit Schlauchmagenoperation6.
Pluskiewicz et al. stellten Reduktionen der Knochendichte von 1,2% in der Wirbelsäule, 7% im Oberschenkelhals und 5,3% in der gesamten Hüfte bei Patienten mit Schlauchmagenoperation 6 Monate nach der Operation fest7. Eine Überprüfung der Bewertung und des Managements der Knochengesundheit bei chirurgischen Patienten (Tabelle 1) und Empfehlungen zur Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung (Tabelle 2) werden unten beschrieben8
Tabelle 1-Bewertung und Management der Knochengesundheit bei chirurgischen Patienten
| Parameter | Präoperative Verwaltung | Postoperative Verwaltung | Behandlung |
| Kalzium | Serum-Parathormon, Serum Kalzium, 25(OH)D, DXA der Wirbelsäule und Hüfte für Frauen über 65 Jahre, Männer über 70 Jahre, Patienten mit Erkrankungen, die mit Knochenverlust oder niedriger Knochenmasse verbunden sind | 1.200-1.500 mg/d. Überwachung des Serum-Parathormons, Kalzium, und 25(OH)D alle 6-12 Monate und dann jährlich. DXA an Wirbelsäule und Hüfte 2 Jahre postoperativ, dann alle 2-5 Jahre | Sekundäre Ursachen bewerten, wenn die Knochenmasse in der präoperativen Phase niedrig ist. Bisphosphonate in Betracht ziehen, wenn die Knochendichte-T-Wert <2,5 ist |
| Vitamin D | 25 (OH)D, Serum-Parathormon | 3.000 IU/d erforderlich, um 25(OH)D >30 ng/ml zu erreichen. Überwachung des Serum-Parathormons und 25(OH)D alle 6-12 Monate, dann jährlich. 24-Stunden-Urinausscheidung von Kalzium nach 6 Monaten, dann jährlich | Zur schnellen Korrektur eines Vitamin-D-Mangels >3.000 IU und <6.000 IU Vitamin D3/d oder 50.000 IU Vitamin D2 1-3 Mal/Woche. Schwere Malabsorption kann eine höhere Dosierung von <50.000 IU D2 oder D3 1-3 Mal/Woche bis einmal täglich erfordern. Hohe Vitamin-D-Dosierungen sollten über einen begrenzten Zeitraum verabreicht und von medizinischen Fachleuten überwacht werden |
| Protein | Serum-Albumin; kann auch Serum-Protein, Präalbumin, DXA der fettfreien Masse messen | 60-80 g/d oder 1,1-1,5 g/kg ideales Körpergewicht. Überwachung des Serum-Albumins 6-12 Monate und dann jährlich | Orale Proteinsupplementierung oder enterale/parenterale Ernährung nach Bedarf |
| Körperliche Aktivität | N/A | Moderate aerobe körperliche Aktivität mindestens 150 Minuten/Woche mit einem Ziel von 300 Minuten/Woche. Krafttraining 2-3 Mal/Woche | N/A |
Adaptiert von Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knochengesundheit nach bariatrischer Chirurgie: Implikationen für Managementstrategien zur Abschwächung von Knochenverlust. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabelle 2- Empfehlungen für Kalzium und Vitamin-D-Supplementierung
| Kalzium | Vitamin D | |
| Schwellenwerte |
Serum Kalzium (ohne Nierenerkrankung): 9-10,5 mg/dl Serum-Parathormon: Hyperparathyreoidismus >65 pg/ml |
25(OH)D: Referenzbereich 30-100 ng/ml; bevorzugter Bereich: 30-50 ng/ml; Insuffizienz: 20-30 ng/ml, Mangel <20ng/ml |
| Routinemäßige präventive Supplementierung | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IE/d |
|
Ergänzungsquelle |
Kalziumzitrat wird gegenüber Kalzium Carbonat bevorzugt, da es unabhängig von der Magensäureaufnahme ist | D3 ist potenter als D2, aber beide können wirksam und dosisabhängig sein |
| Zusätzliche Überlegungen | Geteilte Dosen nicht größer als 600 mg; mindestens 2 Stunden von eisenhaltigen Produkten getrennt; Kalzium Carbonat sollte mit Mahlzeiten eingenommen werden, während kalziumzitrat mit oder ohne Mahlzeiten eingenommen werden kann | Für die beste Aufnahme sollte Vitamin D mit Mahlzeiten eingenommen werden, die eine Fettquelle enthalten |
| Tolerierbare tägliche obere Aufnahmemenge | 19-50 Jahre: 1.500 mg/d, >51 Jahre:2000 mg/d, Schwangerschaft/Stillzeit:2500 mg/d | >9 Jahre: 4.000 IE/d |
| Sicherheits- und Risikobewertung | Mögliche unerwünschte Wirkungen einer übermäßigen Aufnahme umfassen ein erhöhtes Risiko für Nierensteine, Verstopfung, Hyperkalziurie, Hyperkalzämie, Gefäß- und Weichteilverkalkung, Niereninsuffizienz und Beeinträchtigung der Aufnahme eines anderen Minerals |
Kontraindikationen für die Vitamin-D-Supplementierung umfassen Patienten mit Hyperkalzämie oder metastatischer Verkalkung Serum 25OHD chronisch >50 ng/mL kann mit potenziellen unerwünschten Wirkungen in Verbindung stehen. Werte von 25(OH)D >100 ng/mL spiegeln einen Überschuss an Vitamin D wider, Werte von 25(OH)D >150 ng/mL weisen auf eine Intoxikation hin. Vitamin-D-Dosen <10.000 IE/d sind bei Erwachsenen unwahrscheinlich, Toxizität zu verursachen. Übermäßige Vitamin-D-Aufnahme ist mit klinischen unerwünschten Wirkungen verbunden, einschließlich Hyperkalzämie, Hyperkalziurie und Nierensteinen (wenn zusammen mit übermäßiger Kalzium-Supplementierung eingenommen) In empfindlichen Subpopulationen (Granulombildende Erkrankungen, chronische Pilzinfektionen, Lymphome, Behandlung mit Thiazid-Diuretika) sollten 25(OH)D- und Kalzium-Werte sorgfältig überwacht werden. Die Serum-Kalzium-Werte sollten 1 Monat nach Abschluss des Ladeprotokolls mit hochdosierten Vitamin-D-Supplementen zur Behandlung des Mangels überwacht werden. Wenn Kalzium-Werte erhöht sind, sollten alle Kalzium-haltigen Vitamin-D-Supplemente gestoppt und die weitere Vitamin-D-Aufladung verzögert werden. Erhöhte Kalzium trotz Absetzen von Kalzium und Vitamin-D-Supplementen erfordert PTH-Überwachung und Überweisung an einen Endokrinologen |
Adaptiert von Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knochengesundheit nach bariatrischer Chirurgie: Implikationen für Managementstrategien zur Abschwächung des Knochenverlusts. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referenzen:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Mangelernährung bei Kandidaten für bariatrische Chirurgie: Mehrere Mikronährstoffmängel vor der Operation. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Belege für die Notwendigkeit, den Mikronährstoffstatus vor einer bariatrischen Operation systematisch zu bewerten. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Frakturrisiko nach bariatrischer Chirurgie: Eine 12-jährige landesweite Kohortenstudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrische Chirurgie und Knochenerkrankungen: von der klinischen Perspektive zu molekularen Einblicken. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Auswirkungen der laparoskopischen Schlauchmagen auf Parathormon, Vitamin D, Kalzium, Phosphor und Albuminspiegel. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Veränderungen der Knochenmineraldichte nach Schlauchmagenoperation oder Magenbypass: Beziehungen zu Veränderungen der Vitamin-D-, Ghrelin- und Adiponektin-Spiegel. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Veränderungen der Knochenmineraldichte in der Wirbelsäule und im proximalen Femur bei einzelnen adipösen Frauen nach laparoskopischer Schlauchmagenoperation: eine Kurzzeitstudie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knochengesundheit nach bariatrischer Chirurgie: Implikationen für Managementstrategien zur Verringerung des Knochenverlusts. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024