Calciummangel hos patienter med fedmekirurgi

Patienter, der vælger at få foretaget en fedmeoperation, har en øget risiko for at udvikle visse vitamin- og mineralmangler, herunder calcium.

Calciums rolle Calcium

er et essentielt element for menneskers liv. Det er det mineral, der er mest af i menneskekroppen, og 99 % af kroppens calcium findes i tænder og knogler. Den resterende 1 % af calcium i kroppen findes i blod, nerveceller og kropsvæv. Ud over den almindeligt kendte rolle, som calcium spiller for sunde tænder og knogler, er det også vigtigt for vækst, vedligeholdelse og reproduktion. Det spiller også en rolle i blodkoagulation, muskelsammentrækning, hormonudskillelse og udvidelse og sammentrækning af dine blodkar. Hvis man ikke får nok calcium, kan det bidrage til dårlig knoglesundhed og andre langsigtede konsekvenser.

Det er vigtigt at bemærke, at kroppen nøje regulerer serumkalcium. Serumniveauet af calcium ændrer sig ikke i forhold til indtaget af calcium gennem kosten. Det betyder, at kroppen bruger knoglerne som et reservoir og en kilde til calcium for at opretholde konstante niveauer af calcium i blodet, musklerne og de intracellulære væsker (1).

Knogler er i konstant omsætning med regelmæssige udtrækninger og aflejringer af calcium over tid. Knogledannelse (dvs. aflejring af calcium; opbygning af knogler) overstiger resorption (dvs. fjernelse af calcium; nedbrydning af knogler) i perioder med vækst hos børn og unge (1). I den tidlige og midterste voksenalder er begge processer relativt lige store (1). Voksne når deres maksimale knoglemasse omkring 30-årsalderen, og et tilstrækkeligt calciumindtag er vigtigt for at sikre en optimal knoglemasse og bremse det knogletab, der naturligt opstår med alderen. Osteopeni, en tilstand med lavere knogletæthed end normalt, kan føre til osteoporose, som øger risikoen for knoglebrud, især hos ældre personer (1). Osteoporose er en tilstand, der gør knoglerne skrøbelige og porøse (som en svamp), og det er et alvorligt problem og en væsentlig årsag til brud på hofte, håndled, bækken, ribben og ryghvirvler. Osteoporose rammer 10 millioner voksne i USA, og 80 % af disse personer er kvinder (1). Yderligere 34 millioner har osteopeni, som er en forløber for osteoporose (1). Det anslås, at der hvert år opstår 1,5 millioner brud i USA på grund af osteoporose (1). Regelmæssig fysisk aktivitet og indtagelse af calcium (af den rette mængde og type) sammen med D-vitamin kan være med til at reducere risikoen for osteoporose efter fedmekirurgi.

Symptomer på calciummangel

Manglende indtag af calcium fra fødevarer og/eller kosttilskud giver ingen tydelige symptomer på kort sigt. Men lave calciumniveauer over en periode kan resultere i følelsesløshed og snurren i fingrene, muskelkramper, kramper, sløvhed, dårlig appetit (denne bivirkning kan være svær at konstatere hos fedmekirurgiske patienter) og unormal hjerterytme (1). Hvis calciummangel forbliver ubehandlet over tid, kan det føre til døden (1).

Når kroppen ikke får det nødvendige calcium, den har brug for, begynder den at tage calcium fra knoglerne. Med tiden får denne "stjæling" af calcium fra dine knogler dem til at blive svampelignende og meget mere skrøbelige, hvilket forringer din generelle knoglesundhed. Det er blevet antydet, at personer, der vælger at få foretaget fedmekirurgi, er i risiko for langsigtede konsekvenser i forhold til knoglesundhed (2).

Faktisk evaluerede en undersøgelse næsten 100 patienter, der havde fået fedmekirurgi i løbet af 20 år, og rapporterede, at 21 af disse patienter led af i alt 31 brud. Det er mere end dobbelt så mange som frakturrisiko i den generelle befolkning. De fleste brud opstod i gennemsnit syv år efter fedmekirurgi, og de primære steder var hænder og fødder. Andre brudsteder var hoften, rygsøjlen og overarmen (3). Desværre er knogletab en potentiel bivirkning efter alle former for fedmekirurgi, og tilstrækkeligt med calcium er en vigtig brik i puslespillet for at forebygge knogletab og knoglebrud.

Derudover øger underskud af calcium og D-vitamin ikke kun risikoen for skeletlidelser, men også for tyktarmskræft, brystkræft, prostatakræft, kronisk inflammation og autoimmune sygdomme (f.eks. type 1-diabetes mellitus, inflammatorisk tarmsygdom, multipel sklerose, reumatoid artritis), stofskiftesygdomme (f.eks. metabolisk syndrom og forhøjet blodtryk) og perifere vaskulære sygdomme (4,5).

Hvor meget calcium?

Det anbefalede kosttilskud (RDA) blev udviklet til den generelle, sunde befolkning, og disse anbefalinger gælder ikke altid for fedmekirurgiske patienter. RDA er 1.000 milligram (mg) calcium om dagen for mænd i alderen 19-70 år og kvinder i alderen 19-50 år. Mænd på 71 år og derover og kvinder på 51 år og derover har brug for 1.200 mg calcium om dagen for at opfylde RDA (1).

Patienter med fedmekirurgi har dog forskellige behov. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) anbefaler 1.200-1.500 mg/dag calciumcitrat i opdelte doser (forklaret i næste afsnit) til justerbart gastrisk bånd, sleeve gastrektomi og roux-en-Y gastrisk bypass (6). Calciumanbefalinger for biliopankreatisk diversion med duodenal switch er 1.800-2.400 mg/dag ifølge ASMBS (7). Ifølge ASMBS bør fedmekirurgiske patienter få calcium fra kostkilder og kosttilskud, hvor andelen af hver afhænger af operationstypen (6,7). Det er meget vigtigt at få tjekket dit personlige kalkniveau via laboratorieundersøgelser, så din fedmekirurg kan fastlægge din individuelle kalciumanbefaling baseret på din sygehistorie, laboratorieundersøgelser og dit personlige kalciumforbrug fra kosten.

Det er vigtigt at bemærke, at den samlede daglige dosis af calcium skal deles op i 500-600 mg doser (dvs. 1.500 mg skal tages tre gange om dagen med 500 mg pr. dosisperiode). Absorptionen af calcium er størst i doser, der er mindre end eller svarer til 500 mg (1). Calcium bør heller aldrig tages på samme tid som jern eller et multivitaminpræparat, der indeholder jern. Disse produkter skal tages med mindst to timers mellemrum. Derudover skal der gå mindst to timer mellem hver dosis calcium.

Fødevarekilder

til calcium Det er også vigtigt at spise fødevarer, der er rige på calcium. Calciumholdige fødevarer omfatter mejeriprodukter (helst fedtfattige eller fedtfri), bladgrøntsager (spinat, grønkål og sennepsgrøntsager) og calciumberigede fødevarer som soja, tofu, risdrik, appelsinjuice, morgenmadsprodukter osv. Andre fødevarer, der indeholder calcium, er bl.a. selleri, broccoli, sesamfrø og kål (1,8).

Ikke alt calcium, der indtages fra kosten, absorberes i tarmen. Mennesker absorberer ca. 30 % af kalken i fødevarer, men det varierer afhængigt af, hvilken type fødevare der indtages (1). Denne mangel på absorption kan i teorien forværres af typen af fedmekirurgi.

Hvilke grupper af personer er i risikozonen for utilstrækkeligt calciumindtag?

Ud over fedmekirurgi er der andre grunde eller en kombination af grunde til, at nogen kan være i risiko for at få for lidt calcium. Postmenopausale kvinder har en øget risiko for knogletab på grund af den faldende østrogenproduktion, som både øger knogleresorptionen og mindsker calciumoptagelsen (1). Indtagelse af tilstrækkelige mængder calcium fra fødevarer kilder kan hjælpe med at bremse knogletabet hos alle kvinder, men postmenopausale kvinder bør diskutere alle behandlingsmuligheder med deres læge (1).

Personer med laktoseintolerance, som undgår mælkeprodukter, har en øget risiko for at mangle calcium (1). Forskning tyder på, at de fleste personer med laktoseintolerans kan indtage op til 12 gram laktose, som f.eks. den mængde, der findes i 30 ml mælk, med minimale eller ingen symptomer, især når det kombineres med andre fødevarer (1). Nogle fedmepatienter udvikler varierende grader af laktoseintolerans efter deres fedmeoperation (9). Personer, der er allergiske over for komælk, er også i risiko for at få for lidt calcium, men denne tilstand er ret sjælden (1). Der findes alternative former for calciumrige fødevarer, som både laktoseintolerante og komælksallergikere kan vælge, f.eks. grønkål, bok choy, kinakål, broccoli, grønkål og berigede fødevarer (1).

Nogle vegetarer og veganere er også i risiko for at mangle calcium på grund af et potentielt højere indtag af oxalsyre og fytinsyre fra en plantebaseret kostplan (1,8). Oxalsyre og fytinsyre nedsætter optagelsen af calcium. Det er dog ikke alle vegetarer, der følger den samme kostplan, og hver enkelt bør vurderes individuelt med hensyn til calciumtilstrækkelighed.

Betydningen af D-vitamin

D-vitamin er nødvendigt for optagelsen af calcium og hjælper med at opretholde tilstrækkelige serumniveauer (dvs. en komponent i blodet) af calcium. Flere undersøgelser har sat lave niveauer af D-vitamin i forbindelse med forskellige sygdomme som kræft, knogleskørhed og hjerte-kar-sygdomme (dvs. af, i forbindelse med eller som påvirker hjertet og blodkarrene) (10).

De fleste D-vitaminprodukter i håndkøb fås i en form, der er kendt som D3-vitamin eller cholecalciferol. I USA er receptpligtigt D-vitamin generelt D2-vitamin eller ergocalciferol. D3-vitamin er bedre end D2-vitamin (11).

De fleste fedmekirurgiske patienter har brug for yderligere D-vitamintilskud efter operationen på grund af nedsat absorption af D-vitamin i tyndtarmen efter operationen og/eller for at fortsætte behandlingen af en præoperativ D-vitaminmangel. Nogle patienter kan opnå målrettede D-vitaminniveauer gennem omhyggelig udvælgelse af deres multivitamin- og calciumtilskud, mens andre patienter vil have brug for yderligere terapeutisk D-vitamin. Tal med din fedmekirurg om dine D-vitaminniveauer, og hvor meget supplerende D-vitamin du skal tage for at optimere dit helbred og din calciumabsorption (husk at medregne det D-vitamin, der findes i dine bariatriske multivitamin- og calciumcitrattilskud).

Calcium og relaterede laboratorieundersøgelser

Calciummangel i form af lavt serumcalcium forventes først, når osteoporose i alvorlig grad har tømt skelettet for calciumlagre (7). Det betyder, at serumkalciumniveauer ikke er den bedste indikator for kalciumniveauer.

Parathyreoideahormon, ofte kaldet PTH, er den bedste indikator for calciumstatus, når det kombineres med serumcalcium, 25-hydroxyvitamin-D (25(OH)D), fosfor og alkalisk fosfatase (7). Derudover er test af knoglemineraltæthed et fantastisk vurderingsværktøj til at få et bedre billede af knoglesundheden i hele kroppen (7).

Hvorfor har bariatriske patienter brug for mere calcium?

Der er flere grunde til, at fedmekirurgiske patienter har brug for ekstra calcium efter fedmekirurgi ud over RDA. På grund af nedenstående årsager er det vigtigt, at fedmekirurgiske patienter regelmæssigt tager deres calcium som anvist af deres fedmekirurg for at reducere risikoen for mangel, knogletab og forebygge eventuelle langsigtede udfordringer fra virkningerne af calciummangel.

• Før operationen kan op til 41 % af patienterne have en øget risiko for forhøjet PTH-niveauer (12), mens op til 80 % af patienterne kan have D-vitaminmangel (13).

• Ifølge National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) fra 2017-2018 var det gennemsnitlige calciumindtag fra fødevarer for mænd i alderen 20 år og derover 1.084 mg/dag afhængigt af livsstadiegruppe, og kvinders gennemsnitlige calciumindtag var 857 mg/dag (28). Grupper, der faldt under deres respektive estimerede gennemsnitlige behov (ERA) og derfor havde en prævalens af utilstrækkelighed på mere end 50 %, omfattede drenge og piger i alderen 9-13 år, piger i alderen 14-18 år og kvinder i alderen 51-70 år samt både mænd og kvinder over 70 år (1). Vi ved, at fedmekirurgiske patienter indtager færre kalorier end ikke-fedmekirurgiske patienter, og derfor kan man udlede, at de fleste, hvis ikke alle, fedmekirurgiske patienter vil have brug for et vist tilskud af calcium for at nå op på det anbefalede indtag.

• Mange gastric bypass-patienter (og nogle andre fedmekirurgiske patienter) udvikler laktoseintolerance efter deres fedmekirurgi, hvilket gør det sværere at spise fødevarer med et højt indhold af calcium (9).

• Hos gastric bypass-patienter har det vist sig, at den egentlige calciumabsorption er reduceret efter fedmekirurgi (14).

• En undersøgelse viste, at 48 % af patienterne havde lave kalciumniveauer i blodet to år efter deres malabsorptive fedmekirurgi (15).

• En daglig multivitamin kan ikke forhindre calciummangel, da så mange patienter har brug for mere end det, der er inkluderet i deres daglige multivitamin, hvis der overhovedet er noget. Faktisk indeholder de fleste multivitaminer ikke calcium, og hvis de gør, er det generelt en meget lille mængde (100-200 mg pr. daglig portion).

• Husk, at risikoen for calciummangel øges med tiden, når kroppen til sidst løber tør for calciumlagre.

• Hvis du valgte gastrisk bypass, blev det primære absorptionsområde for calcium omgået, og det øger dit behov for calciumtilskud yderligere. Det samme område omgås også ved biliopankreatisk diversion med duodenal switch.

• Efter biliopankreatisk diversion med duodenal switch oplevede 63 % af patienterne D-vitaminmangel, 48 % oplevede lave calciumniveauer, og 69 % af patienterne oplevede en stigning i PTH, hvilket indikerer knogletab (16). Knogletab er også blevet observeret hos patienter med gastrisk bypass (17), justerbart gastrisk bånd (18,19) og sleeve gastrektomi (20).

Typer af calciumtilskud

Der findes flere typer af calcium, når det gælder tilskud. Et af de almindelige calciumtilskud, der anbefales til offentligheden, er calciumcarbonat. Men ifølge ASMBS er calciumcarbonat ikke den foretrukne kilde til calciumtilskud for patienter med fedmekirurgi. ASMBS anbefaler, at patienter med fedmekirurgi tager tilskud af calciumcitrat (6,7). Calciumcitrat er den foretrukne kilde til calciumtilskud for fedmekirurgiske patienter, fordi 1) det ikke kræver mavesyre for at blive optaget (21), 2) der er mindre risiko for nyresten ved tilskud med calciumcitrat i forhold til calciumcarbonat (22), 3) calciumcitrat er mindre forstoppende end calciumcarbonat (23), og 4) calciumcitrat kan tages med eller uden et måltid, hvorimod calciumcarbonat skal tages med et måltid (21), hvilket ofte kan være vanskeligt for den umiddelbare postoperative fedmekirurgiske patient.

Men calciumcitrat har mindre elementært calcium (20-21 %) sammenlignet med calciumcarbonat (40 %) (1,23). Hvad betyder elementært calcium? Det betyder, at den dosis, der er angivet på etiketten, typisk skal ganges med den procentdel elementært calcium, der er forbundet med den pågældende type calciumtilskud, for at bestemme, hvor meget calcium der faktisk absorberes (dvs. mængden af calcium, som kroppen rent faktisk kan bruge). Husk, at alle Celebrate®-produkter angiver doseringen som den elementære mængde, og du behøver ikke at lave dette regnestykke (YAY!), så i sidste ende betyder denne forskel ikke noget, når det drejer sig om Celebrate's®-produkter.

Det anbefales at undgå calciumtilskud lavet af dolomit, østersskaller og knoglemel, da de kan indeholde metaller og bly (23). Andre kalciumsalte omfatter kalciumfosfat, kalciumlaktat og kalciumglukonat, men de er ikke den foretrukne kalciumkilde for patienter, der har gennemgået fedmekirurgi.

Det anbefales, at dit calciumcitrattilskud også indeholder D-vitamin. Det er ideelt at kigge efter alternativer med lavt sukkerindhold eller uden sukker. Husk, at nogle kalciumtilskud minder om slik, og at antallet af kalorier hurtigt kan løbe op, især hvis du skal tage tre eller fire kalciumtilskud dagligt.

De fleste fedmekirurger anbefaler, at deres patienter starter med et tyggetablet eller flydende calciumcitrattilskud, der indeholder D-vitamin. Nogle kirurger tillader, at patienterne går videre til et tabletprodukt, men sørg for at spørge din fedmekirurg, før du skifter.

Sørg for at tjekke portionsstørrelsen på dit calciumtilskud; en pille, tyggetablet, tablet osv. svarer ikke altid til en dosis (f.eks. 500 mg) calciumcitrat. Hvis du får ondt i maven eller kvalme, kan du prøve at tage dit calciumtilskud sammen med mad for at mindske maveproblemerne.

Endelig skal du overveje formen af D-vitamin. Du skal ikke kun kigge efter D3-vitamin eller cholecalciferol. Du skal også kigge efter en vandblandbar form af dette næringsstof. Nogle gange kaldes dette også for tørt D-vitamin. Typisk kræver fedtopløselige vitaminer (dvs. vitamin A, D, E og K) fedt for at blive optaget optimalt. En tør eller vandblandbar form af disse næringsstoffer kræver ikke fedt for at blive optaget, og det er ideelt for bariatriske patienter, da måltiderne måske ikke indeholder nok fedt til at optimere optagelsen, og/eller patienterne kan tage produktet adskilt fra måltiderne.

Hvordan man øger optagelsen af calcium/hvad nedsætter optagelsen

af calcium Der er måder at sikre, at man får mest muligt for pengene, når man tager calciumtilskud. Sørg for at tale med din fedmekirurg og/eller diætist, før du foretager ændringer i din kosttilskudsbehandling.

• Sørg for, at dit kalktilskud også indeholder D3-vitamin for at forbedre kalkoptagelsen (24).

• Sørg for, at du får tilstrækkelige mængder D-vitamin, da dette næringsstof forbedrer optagelsen af calcium (1).

• Vær forsigtig med mængden af calcium, der indtages pr. dosis. Absorptionseffektiviteten falder, når calciumindtaget øges (over 500 mg over en periode på 2 timer) (1).

• Tag ikke calcium samtidig med jern eller et multivitaminpræparat, der indeholder jern. Adskil calcium og jern med mindst to timer.

• Undgå at indtage store mængder tanninrige produkter (te, vin, chokolade, kaffe) i løbet af dagen (generelt indtag) (24). Dette er især vigtigt for dem, der forsøger at øge deres kalkniveauer.

• Kostfibre kan reducere tarmens optagelse af calcium, så undgå at spise calciumrige fødevarer eller tage dine calciumtilskud samtidig med fødevarer, der indeholder f.eks. hvede- og havreklid eller andre kilder, der er rige på uopløselige fibre (24).

• Nødder, bælgfrugter, fiberholdige fuldkornsprodukter, hvedeklid, bønner, frø og sojaisolater indeholder fytinsyre, som kan binde sig til calcium og dermed reducere den mængde calcium, som kroppen kan optage (24). Hvis man spiser fødevarer, der er rige på fytater, vil det binde calcium fra andre fødevarer, der indtages på samme tid (24).

• Oxalsyre, som findes naturligt i nogle planter, f.eks. spinat, grønkål, søde kartofler, rabarber og bønner, binder sig til calcium og reducerer den mængde calcium, som kroppen kan optage (24). I modsætning til fytinsyre binder oxalsyre ikke calcium fra andre fødevarer, der indtages på samme tid (24).

• Diarré flytter stoffer gennem tarmene ret hurtigt, hvilket ikke giver nok tid til, at calcium kan absorberes (24).

Der er også et par interaktioner mellem lægemidler og næringsstoffer, når det drejer sig om calcium. De kan måske ikke forhindres, hvis du får besked på at tage disse lægemidler (det er bare noget, man skal huske på, og det øger behovet for at få kontrolleret calciumniveauerne som anbefalet af din fedmekirurg). Hvis du tager protonpumpehæmmere (PPI'er) eller H2-receptorantagonister, nedsætter det optagelsen af calcium. PPI'er eller H2-receptorantagonister er medicin, der ofte bruges til at behandle halsbrand eller spiserørsrefluks (GERD). Hvis du tager skjoldbruskkirtelmedicin som synthroid, levothyroxin osv., er det vigtigt at tale med din fedmekirurg og/eller apoteker om timingen af dine fedmevitaminer, da det kan være nødvendigt at ændre doseringsskemaet, fordi du tager denne type medicin. Personer, der tager antiinflammatoriske kortikosteroider mod fedmerelateret gigt, aluminiumholdige antacida eller skjoldbruskkirtelhormoner, har en øget risiko for tab af calcium i urin og afføring (1,8). Hvis man tager calcium samtidig med følgende medicin, vil det reducere optagelsen af medicinen: bisfosfonater (bruges til behandling af osteoporose), fluoroquinolon- og tetracyklin-antibiotika, levothyroxin og phenytoin (et antikonvulsivt middel) (1,8). Derfor anbefales det at adskille ovennævnte medicin med calciumtilskud med to timer. Mineralolie og stimulerende afføringsmidler nedsætter calciumabsorptionen (8). Glukokortikoider, som f.eks. prednison, kan forårsage kalciumudtømning og i sidste ende osteoporose, når de bruges i månedsvis (25,26).

Desuden kan for meget A-vitamin øge knogleresorptionen, så det er vigtigt at tage en passende mængde A-vitamin (27). Din fedmekirurg kan hjælpe dig med at bestemme den passende mængde A-vitamin for dig baseret på din sygehistorie og laboratorieundersøgelser.

For meget af det gode?

Hvis du tager for meget calcium, kan det give bivirkninger, så du må ikke tage mere eller begynde at tage calcium uden at tale med din fedmekirurg og/eller diætist og få taget blodprøver. Den øvre grænse er sat til 2.500 mg/dag for voksne i alderen 19-50 år og 2.000 mg/dag for voksne i alderen 51 år og derover, men husk, at dette gælder for den generelle befolkning (8). Et for stort indtag af calcium kan bidrage til visse typer nyresten, men nyere forskning tyder på, at den bedste strategi til at forebygge nyresten er at indtage en passende mængde calcium (ikke for meget, ikke for lidt) (24). Overdreven indtagelse af calcium kan også føre til forstoppelse og kan hæmme optagelsen af jern og zink fra maden (24).

Bemærk: Hvis du ikke tager dine vitaminer, kan du ikke forebygge mangler. Selv om det er vigtigt at være opmærksom på, hvilket mærke du tager, og hvad der er i dine vitaminer og mineraler, er det lige så vigtigt at huske at tage dem dagligt. Det er også vigtigt at nævne, at din bariatriske vitamin- og mineralkur er lige så vigtig det første år efter din bariatriske operation, som den er ti eller flere år efter din bariatriske operation (faktisk stiger din risiko for ernæringsmæssige mangler med tiden), så hold ikke op med at tage dine bariatriske vitaminer og mineraler som anbefalet af din bariatriske kirurg.* Sørg også for at følge op med din bariatriske kirurg og fortsæt med at få dit laboratoriearbejde udført i rette tid for at spore din ernæringsmæssige status. De fleste ernæringsmæssige mangler er lettere at forebygge end at behandle, så husk at tage dine bariatriske vitaminer og mineraler dagligt. Sørg for at fortælle din læge, apoteker og andre sundhedsudbydere om al medicin og/eller kosttilskud, du tager.

Calcium er en af de mest almindelige mangler, der ses hos den postoperative bariatriske patient, men det er også en af de mest forebyggelige, da vi har gode laboratorieparametre til at evaluere den enkeltes knoglesundhed. Sørg for at følge instruktionerne i dit bariatriske program med hensyn til calciumtilskud. Sørg for at få foretaget opfølgende blodprøver i god tid. Det vil hjælpe dig med at holde dine calcium-, PTH- og D-vitaminniveauer inden for normale grænser, hvilket i sidste ende fører til optimal knoglesundhed resten af livet, så du kan fortsætte med at fejre dine succeser!

* Korrekt tilskud skal ses som en individuel behandling baseret på den enkelte patients sygehistorie, laboratorieundersøgelser og aktuelle medicinforbrug. Patienterne skal følge instruktionerne fra deres fedmekirurgiske team. Patienterne skal også sørge for at følge op med deres fedmekirurgiske team med hyppige intervaller som anbefalet og holde sig ajour med de ønskede laboratorieundersøgelser.

Referencer:

1. National Institutes of Health: Kontoret for kosttilskud. Calcium kosttilskud faktaark. Tilgængelig online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Tilgået 17. december 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Forekomst af knogletab, fald og frakturer efter Roux-en-Y gastrisk bypass for sygelig fedme. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Endokrinologisk Selskab. Nyhedsrum. Fedmekirurgi øger risikoen for knoglebrud. Tilgængelig online: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Tilgået 16. december 2015.

4. Peterlik M, Cross HS. D-vitamin- og calciumunderskud prædisponerer for flere kroniske sygdomme. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. D-vitamin-epidemien og dens sundhedsmæssige konsekvenser. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Retningslinjer for klinisk praksis for perioperativ ernæringsmæssig, metabolisk og ikke-kirurgisk støtte til den bariatriske kirurgiske patient - opdatering 2013: sponsoreret af American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society og American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. National Institutes of Health: Kontoret for kosttilskud. Calcium Fact Sheet for Consumers. Tilgængelig online: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Tilgået 30. marts 2016.

9. The Southeast United Dairy Industry Association, Inc. Dairy Delivers Blog. Tilgængelig online: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Tilgået 29. marts 2016.

10. Linus Pauling Institute: Informationscenter for mikronæringsstoffer. Vitamin D. Tilgængelig online: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Tilgået 31. marts 2016.

11. Moyad MA. D-vitamin: En hurtig gennemgang. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Ernæringsindtag og prævalens af ernæringsmæssige mangler forud for operation i en spansk population med sygelig overvægt. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Uændret hypovitaminose D og sekundær hyperparathyroidisme ved sygelig fedme efter fedmekirurgi. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Ægte fraktioneret calciumabsorption er reduceret efter Roux-en-Y gastrisk bypass-kirurgi. Obesity. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Mangel på fedtopløselige vitaminer i serum og unormal calciummetabolisme efter malabsorptiv fedmekirurgi. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Calcium- og D-vitaminmangel og forhøjet parathyreoideahormon efter biliopankreatisk diversion. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Knoglemetabolisme og risiko for sekundær hyperparathyroidisme 12 måneder efter gastrisk banding hos overvægtige kvinder før overgangsalderen. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Gastric banding inducerer negativ knogleremodellering i fravær af sekundær hyperparathyroidisme: potentiale for serumtelopeptider til opfølgning. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Knogletab efter fedmekirurgi: Årsager, konsekvenser og håndtering. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Harvard Medical School: Harvard Health Publications. Hvad du behøver at vide om calcium. Tilgængelig online: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Tilgået 29. marts 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Strategier til forebyggelse af calciumoxalatsten. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Brigham and Women's Hospital. Alt om calciumtilskud. Tilgængelig online: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Tilgået 17. december 2015.

24. Arizona Cooperative Extension. Retningslinjer for calciumtilskud. Tilgængelig online: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Tilgået 30. marts 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, red. PDR for Nutritional Supplements. Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Mineraler. Medicinske fakta og sammenligninger. Louis: Facts and Comparisons; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society og American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient (Amerikanske retningslinjer for klinisk praksis for perioperativ ernæringsmæssig, metabolisk og ikke-kirurgisk støtte til fedmepatienter). Endocrin Prac. 2008;14(Suppl1):1-83.

28. Hvad vi spiser i Amerika, NHANES 2017-2018. Tabel 1. Indtag af næringsstoffer fra mad og drikke: Gennemsnitlige mængder indtaget pr. person, efter køn og alder, i USA, 2017-2018. Tilgængelig online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Tilgået 13. oktober 2020.

---